カルテ開示を希望される方へ

当院では、患者様ご本人及びご家族様からの申請があった場合、個人情報保護・診療上問題ないことを確認した上で、自分の病気や診療内容を理解するため、必要に応じてカルテの閲覧・コピーの交付等カルテ開示を行っております。

カルテ開示を求めることができる方

※患者様以外の方が申請される場合、委任状や患者様とのつながりが分かる書類が必要になります。

  • 患者様ご本人(成人判断能力がある方)
  • 患者様本人の同意を得た親族
  • 患者様が死亡している場合は、実質的に患者様の世話をしていた遺族
  • 未成年者の法的代理人
  • 診療契約に関する法定代理権を付与されている法定代理人(成年被後見人・被保佐人・被補助人)
  • 診療契約に関する代理権を付与されている任意後見人
  • 診療契約に関する代理権を付与されている上記以外の第三者

カルテ開示の申請方法

①「診療情報提供申請書」(印刷の上、必要事項をご記入ください)と必要書類を準備いただき、ご来院の上、提出ください。
②院内で開示してもよいかを検討いたします。(検討終わり次第ご連絡いたします。)
③開示許可の場合、来院いただき、開示書類をお渡しいたします。

※開示の準備期間は約2週間ほどいただいております。

※検討の結果、開示ができない場合もございます。ご了承ください。

 

カルテ開示にあたり必要なもの

※書類を送られる前に一度当院までご連絡お願いいたします。 (078-912-7575 あさぎり病院 診療情報管理室)

【申請者が患者様ご本人の場合】

・身分証明書(免許証・保険証等)
・当院の診察券
診療情報提供申請書

 

【申請者が患者様以外の場合】

・患者様本人の診察券
・患者様との関係が証明できる書類(住民票・戸籍謄本等)
・申請に来られる方の身分証明書
・患者様本人の委任状
診療情報提供申請書

 

【申請者が弁護士・保険会社の場合】

・患者様の委任状または同意書
・申請者の身分証明書
診療情報提供申請書

 

費用について

カルテ開示手数料:2,000円
診療情報の閲覧:500円
カルテ・検査データ等の写し:10円/枚
CD-R:2,160円/枚
文書による診療内容の要約:4,320円
 

お問合せ先

あさぎり病院 診療情報管理室
078-912-7575