カルテ開示を希望される方へ
当院では、患者様ご本人及びご家族様からの申請があった場合、個人情報保護・診療上問題ないことを確認した上で、自分の病気や診療内容を理解するため、必要に応じてカルテの閲覧・コピーの交付等カルテ開示を行っております。
カルテ開示を求めることができる方
※患者様以外の方が申請される場合、委任状や患者様とのつながりが分かる書類が必要になります。
- 患者様ご本人（成人判断能力がある方）
- 患者様本人の同意を得た親族
- 患者様が死亡している場合は、実質的に患者様の世話をしていた遺族
- 未成年者の法的代理人
- 診療契約に関する法定代理権を付与されている法定代理人（成年被後見人・被保佐人・被補助人）
- 診療契約に関する代理権を付与されている任意後見人
- 診療契約に関する代理権を付与されている上記以外の第三者
カルテ開示の申請方法
①「診療情報提供申請書」（印刷の上、必要事項をご記入ください）と必要書類を準備いただき、ご来院の上、提出ください。
②院内で開示してもよいかを検討いたします。（検討終わり次第ご連絡いたします。）
③開示許可の場合、来院いただき、開示書類をお渡しいたします。
※開示の準備期間は約2週間ほどいただいております。
※検討の結果、開示ができない場合もございます。ご了承ください。
カルテ開示にあたり必要なもの
※書類を送られる前に一度当院までご連絡お願いいたします。 （078-912-7575 あさぎり病院 診療情報管理室）
【申請者が患者様ご本人の場合】
・身分証明書（免許証・保険証等）
・当院の診察券
・診療情報提供申請書
【申請者が患者様以外の場合】
・患者様本人の診察券
・患者様との関係が証明できる書類（住民票・戸籍謄本等）
・申請に来られる方の身分証明書
・患者様本人の委任状
・診療情報提供申請書
【申請者が弁護士・保険会社の場合】
・患者様の委任状または同意書
・申請者の身分証明書
・診療情報提供申請書
費用について
※2023年9月1日料金を一部変更いたしました。
カルテ開示手数料：4,000円
診療情報の閲覧：1,000円
カルテ・検査データ等の写し：20円/枚
CD-R：2,200円/枚
文書による診療内容の要約（保険会社・公的機関等）：8,800円
お問合せ先
あさぎり病院 診療情報管理室
078-912-7575