地域の医療関係者とともに地域の皆さまにやさしい医療を提供します。

• 「外来診察予約依頼票」に必要事項を記入の上、診療情報提供書と合わせてFAXをお願いします。
  外来診察予約依頼票
  外来診察予約依頼票（白内障手術依頼用）
• 予約日が決定しましたら、①「予約受付票」、②「診療申込書」、③「各科問診票」をFAXにて返信いたします。
• 患者さまに上記3点をお渡し頂き、予約日当日までに必要事項を記入し、診療情報提供書と合わせて持参していただくようお伝えください。

※緊急症例の場合は、お電話にてご相談ください。

• 「検査依頼書」に必要事項を記入の上、FAXをお願いします。
  検査依頼書
  単純MRI　単純CT　造影MRI　造影CT　MRCP　デンタルCT
  ※造影検査の場合は、検査依頼書にある確認事項を必ずご記入の上、「造影検査の申し込みに際してのお願い」をご確認ください。
• 予約日が決定しましたら、①「検査予約票」、②「診療申込書」、③「同意書（造影のみ）」をFAXにて返信いたします。
• 患者さまに上記をお渡しください。予約日当日までに必要事項を記入し、検査依頼書と合わせて持参と検査時間15-30分前に総合受付にお越しいただくようお伝えください。

※当日及びお急ぎの検査依頼については、お電話にて放射線科直通（TEL：078-912-8111）へご連絡ください。

あさぎり病院地域医療連携室は下記の業務を行っております。