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申込みフォーム ー 生活習慣病予防健診 ー

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生活習慣病予防健診(補助有)を受けることが出来るのは、35歳以上の被保険者です。

事業所名*
※任意継続の方は、①~④は全て任意継続と入力して下さい。
事業所名(フリガナ)*
事業所(郵便番号)*
事業所(所在地)*
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担当者*

備考

TEL【日中つながりやすい連絡先】*

受診者氏名*

フリガナ*

性別*

生年月日*

郵便番号*

住所*

TEL*

保険者番号(8ケタ)※右記画像の①を参考にご入力ください*

記号※右記画像の②を参考にご入力ください*

番号※右記画像の③を参考にご入力ください*
保健証写真

※黄色枠箇所が家族(被扶養者)の方は生活習慣病予防健診胃検査は受診出来ません


当院の受診歴*

健診希望時期 (該当時期2024/4/1~2025/3/31)*
入力例:4~5月頃、最短予約可能日、〇曜であればいつでも可、〇曜日以外 など
※予約状況・検査実施曜日をご確認のうえ、希望等をご入力ください。⇒現在の予約状況はこちらから

健診項目* 補助の対象になる方は、協会けんぽや当院のホームページにてご自身で確認をお願いいたします。 【検査内容】 [選択必須]一般健診の胃検査の種類を下記より1つ選択ください その他、希望の検査項目がありましたら選択ください

オプション検査 ※1:CEA(消化器(胃・大腸))・CA19-9(消化器(すい臓)) 男性:PSA(前立腺)or 女性:CA125(婦人科系(卵巣・子宮)) ※1項目のみの検査も可(2,200円)

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