078-912-7575

申込みフォーム ー 特定健診・明石市検診 ー

下記のメールフォームよりお問合わせください。
(注) この通信はSSLサーバ証明書により、サーバとブラウザ間の全ての情報の送受信が暗号化通信をされています。
※このフォームは予約の確約ではございません。追って担当者よりご連絡させて頂きます。

お名前*
フリガナ*
性別*
生年月日*
Email*
当院の受診歴*
郵便番号*
住所*
連絡先【日中連絡のつきやすい番号】*
希望時期
希望検診 ※1:企業様発行の受診券が必要です ※2:明石市発行の受診券が必要です 【明石市がん検診】 ※:マンモグラフィ検査はペースメーカー使用の方、妊娠中の方、豊胸処置をされた方、授乳中の方、卒乳後1年以内の方は受診できません
検診無料対象者 満70歳以上の方ですか?*
生活保護世帯の方ですか?*
身体障害者手帳をお持ちですか?*
療育手帳をお持ちですか?*
※受給者証明書、所得・課税証明書、障害者手帳等、証明できる書類が必要です
その他(ご質問・要望など)
備考

個人情報の取扱いについて

ご入力いただいたお名前及びメールアドレス等の個人情報は、お問い合わせに対する返答等のためにのみ利用し、その他の目的には利用いたしません。
ご提供いただいた個人情報については、弊社のプライバシーポリシーに基づき、適切に管理させていただきます。

ご了承いただけましたら、以下のボタンをチェックしていただき、フォームを送信してください。