申込みフォーム（生活習慣病予防健診）

下記のメールフォームよりお問合わせください。個人情報保護方針はこちらです。
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生活習慣病予防健診（補助有）を受けることが出来るのは、35歳以上の被保険者です。
協会けんぽ被保険者で35歳以下の方は、一事業所につき、一名以上の一般健診補助有を受診された場合のみご予約可能です。

入力例：朝霧株式会社　　※任意継続の方は、①～④は全て任意継続と入力して下さい。
入力例：アサギリカブシキガイシャ
〒

入力例：6730852 （※ハイフン不要）

入力例：兵庫県明石市朝霧台1120-2
入力例：078-912-7575
入力例：hanako.asagiri@example.com

予約日確定連絡案内先

入力例：朝霧　花子
入力例：078-912-7575
入力例：朝霧　花子
入力例：アサギリ　ハナコ
年 月 日
〒

入力例：6730852 （※ハイフン不要）

入力例：兵庫県明石市朝霧台1120-2
入力例：078-912-7575
年 月 日
年 月 日
年 月 日
補助の対象になる方は、協会けんぽや当院のホームページにて
ご自身で確認をお願いいたします。
【検査内容】

[選択必須]一般健診の胃検査の種類を下記より1つ選択ください

※胃カメラ（口）、胃カメラ（鼻）は予約枠の定員に達しました。
キャンセルが発生している可能性がありますので、12時～16時の時間帯に
078-912-7660へお電話いただけましたら、空き状況をお知らせいたします。







その他、希望の検査項目がありましたら選択ください























※このフォームは予約の確約ではございません。追って担当者よりご連絡させて頂きます。