申込みフォーム(生活習慣病予防健診)

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生活習慣病予防健診(補助有)を受けることが出来るのは、35歳以上の被保険者です。
協会けんぽ被保険者で35歳以下の方は、一事業所につき、一名以上の一般健診補助有を受診された場合のみご予約可能です。

入力例:朝霧株式会社  ※任意継続の方は、①~④は全て任意継続と入力して下さい。
入力例:アサギリカブシキガイシャ

入力例:6730852 (※ハイフン不要)

入力例:兵庫県明石市朝霧台1120-2
入力例:078-912-7575
入力例:hanako.asagiri@example.com

予約日確定連絡案内先

入力例:朝霧 花子
入力例:078-912-7575
入力例:朝霧 花子
入力例:アサギリ ハナコ

入力例:6730852 (※ハイフン不要)

入力例:兵庫県明石市朝霧台1120-2
入力例:078-912-7575
補助の対象になる方は、協会けんぽや当院のホームページにて
ご自身で確認をお願いいたします。
【補助あり】







【補助無し】




 




















※このフォームは予約の確約ではございません。追って担当者よりご連絡させて頂きます。