申込みフォーム(生活習慣病予防健診)

下記のメールフォームよりお問合わせください。個人情報保護方針はこちらです
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生活習慣病予防健診(補助有)を受けることが出来るのは、35歳以上の被保険者です。
協会けんぽ被保険者で35歳以下の方は、一事業所につき、一名以上の一般健診補助有を受診された場合のみご予約可能です。


入力例:朝霧株式会社  ※任意継続の方は、①~④は全て任意継続と入力して下さい。
入力例:アサギリカブシキガイシャ

入力例:6730852 (※ハイフン不要)

入力例:兵庫県明石市朝霧台1120-2
入力例:078-912-7575

入力例:hanako.asagiri@example.com

予約日確定連絡案内先

入力例:朝霧 花子


入力例:078-912-7575

入力例:朝霧 花子

入力例:アサギリ ハナコ



入力例:6730852 (※ハイフン不要)


入力例:兵庫県明石市朝霧台1120-2

入力例:078-912-7575






補助の対象になる方は、協会けんぽや当院のホームページにて
ご自身で確認をお願いいたします。
【検査内容】

[選択必須]一般健診の胃検査の種類を下記より1つ選択ください

※胃カメラ(口)、胃カメラ(鼻)は予約枠の定員に達しました。
キャンセルが発生している可能性がありますので、12時~16時の時間帯に
078-912-7660へお電話いただけましたら、空き状況をお知らせいたします。







その他、希望の検査項目がありましたら選択ください

























※このフォームは予約の確約ではございません。追って担当者よりご連絡させて頂きます。